Draag bij aan het onderzoek

 

Zijn familieleden of vrienden van u tijdens de Tweede Wereldoorlog gestorven in een psychiatrische inrichting en wilt u daarover in gesprek met onze onderzoekers? Via dit formulier kunt u dat kenbaar maken. Uw informatie kan van groot belang zijn voor het onderzoek. Wij nemen snel contact met u op.


Wat is uw naam?:*
Wat is uw voornaam?:*
Wat is uw adres?:
Wat is uw e-mailadres?:*
Wat is uw telefoonnummer?:
In welk jaar bent u geboren?:
Hoe luidt de naam van de patiënt?:*
Wat is uw relatie tot de patiënt? (vader, moeder, tante etc.):
Weet u in welke inrichting de patiënt was opgenomen?:
Waarom zat hij of zij (tijdens de oorlog) in een inrichting?:
Welke diagnose (indien bekend) had de patiënt?:
Wanneer was deze persoon in de inrichting opgenomen?:
Waarom meldt u zich?:*
Heeft u verder nog opmerkingen?: